单选题

男44岁，一周前上感伴咳嗽，三小时前突然咯鲜血，量达300ml，无胸痛。既往有痰中带鲜血史。查体：体温37.3℃，血压正常，双肺叩清，右下肺可闻中小水泡音，心尖部可闻Ⅲ／6级收缩期吹风样杂音。最可能的诊断为（）

A 肺结核病伴空洞

B 支气管扩张症

C 肺梗塞

D 肺炎球菌性肺炎

E 风湿性心脏瓣膜病

解析： 该例为大咯血患者，如考虑肺结核病伴空洞咯血，其支持点有：低热、既往有痰中带鲜血史、咯血量大，但患者体征在右下肺，而一般肺结核病伴空洞好发在两上肺。如考虑肺梗塞所致，其支持点为突发性咯血，但患者无胸痛此最重要的症状，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多为铁锈色，极少为咯大量鲜血，亦可基本除外。风湿性心脏瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狭窄为最常见，本例患者仅在心尖部可闻Ⅲ／6级收缩期吹风样杂音，不能诊断为风心病，所以也可排除。支气管扩张症可在感染的基础上发生大咯血，且可在胸部相应部位听到中小水泡音。