病历摘要:女性,37岁。右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛于月经前明显,10~14天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。
病历摘要:
女性,37岁。右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛于月经前明显,10~14天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。
女性,37岁。右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛于月经前明显,10~14天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。
参考解析
解析:分析步骤:(22分)
1.初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断:乳腺囊性增生病。
(2)诊断依据:
①中年女性,慢性病程。病史:周期性的乳房疼痛。
②右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛具有周期性,月经前明显,经后缓解。
③既往无殊。
④查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及局限性肿块。
⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。
2.鉴别诊断(6分)
(1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者
不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。
(2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均
未发现肿块,不支持本病。
3.进一步检查(4分)
钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。
4.治疗原则(4分)
(1)对症治疗。
(2)可用中药调理。
(3)定期随访。
1.初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断:乳腺囊性增生病。
(2)诊断依据:
①中年女性,慢性病程。病史:周期性的乳房疼痛。
②右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛具有周期性,月经前明显,经后缓解。
③既往无殊。
④查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及局限性肿块。
⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。
2.鉴别诊断(6分)
(1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者
不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。
(2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均
未发现肿块,不支持本病。
3.进一步检查(4分)
钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。
4.治疗原则(4分)
(1)对症治疗。
(2)可用中药调理。
(3)定期随访。
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