心脏听诊
心脏听诊
参考解析
解析：心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、节律、心音变化和杂音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。
1．部位与方法
(1)听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。传统的有5个听诊区，它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
(2)听诊顺序一般从心尖搏动处开始听诊，逐渐移到胸骨下端左侧，再沿胸骨左侧逐一肋间向上听诊至左第2肋间后再移至胸骨右缘第2肋问。也可在心底部先听诊，此时听诊步骤与上述相反。或者按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第2听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。
2．听诊内容
(1)心率指每分钟的心跳次数。计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时，不能以计数周围动脉的搏动次数来替心率。通常心率是指静息时的心率，如心率快于100次／分应嘱被检查者静坐(卧)5～10分后再计数。正常人心率范围为60～100次／分，大多数在70～80次／分，女性稍快，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次／分以上。
(2)心律指心脏跳动的节律。正常的心跳节律是规整的，部分健康人尤其是儿童和青年有与呼吸有关的窦性心律不齐(一般无临床意义)，表现为吸气时心率快而呼气时心率慢。
听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩时可闻及在规整心跳的基础上出现提早的心跳，此心跳的第一心音常增强，而其后的心跳问隙常延长。每次窦性心搏后都有一次期前收缩时听诊呈二联律；每二次窦性搏动后有一次期前收缩时，听诊则呈三联律。心房颤动时心律完全不规则且第一心音强弱不等，并常有脉率少于心率的现象。
(3)心音正常一次心搏的心音，在心音图记录可有四个成分，依次为第一、二、三和第四心音，临床记录中用S
、S
、S
、S
表示。听诊时一般只能听到S
和S
，部分儿童和青少年有S
，通常听不到S
，如听到第四心音，多数属病理情况。
(4)异常心音①心音响度改变：心音的响度受一些生理或病理情况的影响可发生变化，如运动、情绪激动、发热、贫血时心音可变响，而急性心肌梗死、重症心肌炎、心包积液等可使心音减弱，心脏外的因素常可使心音减轻，如肥胖、肺气肿、左侧胸腔积液等。在某些病理情况下心音的响度改变只发生在第一心音或第二心音；②心音分裂：正常时左右心室的收缩舒张活动并不同步，左室略领先于右室，收缩期二尖瓣的关闭稍早于三尖瓣，而舒张期主动脉的关闭较肺动脉瓣稍早，一般情况下，这种差别人耳不能分辨，听诊时仍为单一的第一心音和第二心音。当这种不同步的时距加大(>0．04s)时，即瓣膜关闭的时间差增加时可出现听诊的心音分裂；③音质改变：当音质如同，且心率较快，舒张期缩短而时限接近收缩期时，心音听诊如钟摆状，称之钟摆律，又叫胎心律。见于严重心肌病变时。
(5)额外心音第一心音和第二心音外心音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。收缩期额外心音有收缩期喷射音、收缩中、晚期喀喇音。舒张期额外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音和医源性额外音(人工瓣膜和安置人工起搏器后的额外音)。
(6)心脏杂音与心音不同，杂音是一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的心音以外的混杂音。杂音的不同特性，对某些心脏病有重要诊断价值。
听到一个杂音，应根据其出现的时间、起源的部位、传导方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。
1)收缩期杂音出现收缩杂音的常见心脏病变(见下表)。
2)舒张期杂音舒张期杂音几乎总提示为心脏病变。最常见的有主动脉瓣关闭不全的舒张早期递减型杂音、二尖瓣狭窄的舒张早或晚期隆隆样杂音(见下表)。
三尖瓣狭窄时，可在胸骨下端左缘闻及舒张期隆隆样杂音，临床罕见。
3)连续性杂音动脉导管未闭时，主动脉内的血压无论在收缩期还是在舒张期都高于肺动脉，因此在心脏搏动的整个周期中，血液不断从主动脉经过未闭的动脉导管注入肺动脉，产生湍流形成杂音。可在胸骨左缘第2肋间隙及其附近区域听到一连续、粗糙类似机器转动的声音，又称机器声样杂音。连续性杂音也见于动静脉瘘。连续性杂音有别于同一瓣膜同时在收缩期和舒张期出现的双期杂音，应注意加以区分。
(7)心包摩擦音在心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙的表浅的声音，称为心包摩擦音。可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏活动有关，而与呼吸无关。借此可与胸膜摩擦音鉴别。该音在胸骨左缘第3、4肋间隙处可以听见，在坐位、前倾、屏住呼吸时更为明显。
1．部位与方法
(1)听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。传统的有5个听诊区，它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
(2)听诊顺序一般从心尖搏动处开始听诊，逐渐移到胸骨下端左侧，再沿胸骨左侧逐一肋间向上听诊至左第2肋间后再移至胸骨右缘第2肋问。也可在心底部先听诊，此时听诊步骤与上述相反。或者按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第2听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。
2．听诊内容
(1)心率指每分钟的心跳次数。计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时，不能以计数周围动脉的搏动次数来替心率。通常心率是指静息时的心率，如心率快于100次／分应嘱被检查者静坐(卧)5～10分后再计数。正常人心率范围为60～100次／分，大多数在70～80次／分，女性稍快，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次／分以上。
(2)心律指心脏跳动的节律。正常的心跳节律是规整的，部分健康人尤其是儿童和青年有与呼吸有关的窦性心律不齐(一般无临床意义)，表现为吸气时心率快而呼气时心率慢。
听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩时可闻及在规整心跳的基础上出现提早的心跳，此心跳的第一心音常增强，而其后的心跳问隙常延长。每次窦性心搏后都有一次期前收缩时听诊呈二联律；每二次窦性搏动后有一次期前收缩时，听诊则呈三联律。心房颤动时心律完全不规则且第一心音强弱不等，并常有脉率少于心率的现象。
(3)心音正常一次心搏的心音，在心音图记录可有四个成分，依次为第一、二、三和第四心音，临床记录中用S
、S、S、S表示。听诊时一般只能听到S和S，部分儿童和青少年有S，通常听不到S，如听到第四心音，多数属病理情况。
(4)异常心音①心音响度改变：心音的响度受一些生理或病理情况的影响可发生变化，如运动、情绪激动、发热、贫血时心音可变响，而急性心肌梗死、重症心肌炎、心包积液等可使心音减弱，心脏外的因素常可使心音减轻，如肥胖、肺气肿、左侧胸腔积液等。在某些病理情况下心音的响度改变只发生在第一心音或第二心音；②心音分裂：正常时左右心室的收缩舒张活动并不同步，左室略领先于右室，收缩期二尖瓣的关闭稍早于三尖瓣，而舒张期主动脉的关闭较肺动脉瓣稍早，一般情况下，这种差别人耳不能分辨，听诊时仍为单一的第一心音和第二心音。当这种不同步的时距加大(>0．04s)时，即瓣膜关闭的时间差增加时可出现听诊的心音分裂；③音质改变：当音质如同，且心率较快，舒张期缩短而时限接近收缩期时，心音听诊如钟摆状，称之钟摆律，又叫胎心律。见于严重心肌病变时。
(5)额外心音第一心音和第二心音外心音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。收缩期额外心音有收缩期喷射音、收缩中、晚期喀喇音。舒张期额外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音和医源性额外音(人工瓣膜和安置人工起搏器后的额外音)。
(6)心脏杂音与心音不同，杂音是一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的心音以外的混杂音。杂音的不同特性，对某些心脏病有重要诊断价值。
听到一个杂音，应根据其出现的时间、起源的部位、传导方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。
1)收缩期杂音出现收缩杂音的常见心脏病变(见下表)。
2)舒张期杂音舒张期杂音几乎总提示为心脏病变。最常见的有主动脉瓣关闭不全的舒张早期递减型杂音、二尖瓣狭窄的舒张早或晚期隆隆样杂音(见下表)。
三尖瓣狭窄时，可在胸骨下端左缘闻及舒张期隆隆样杂音，临床罕见。
3)连续性杂音动脉导管未闭时，主动脉内的血压无论在收缩期还是在舒张期都高于肺动脉，因此在心脏搏动的整个周期中，血液不断从主动脉经过未闭的动脉导管注入肺动脉，产生湍流形成杂音。可在胸骨左缘第2肋间隙及其附近区域听到一连续、粗糙类似机器转动的声音，又称机器声样杂音。连续性杂音也见于动静脉瘘。连续性杂音有别于同一瓣膜同时在收缩期和舒张期出现的双期杂音，应注意加以区分。
(7)心包摩擦音在心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙的表浅的声音，称为心包摩擦音。可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏活动有关，而与呼吸无关。借此可与胸膜摩擦音鉴别。该音在胸骨左缘第3、4肋间隙处可以听见，在坐位、前倾、屏住呼吸时更为明显。
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主动脉瓣关闭不全的心脏杂音特点是A.心脏听诊杂音向左腋下及左肩胛下角处传导B.心脏听诊杂音向胸骨下端或心尖部传导C.心脏听诊杂音向上传至右侧胸骨上窝及颈部D.心脏听诊杂音局限于胸骨左缘第2肋间E.心脏听诊杂音局限于胸骨左缘第3、4肋间
肺动脉瓣狭窄的心脏杂音特点是A.心脏听诊杂音向左腋下及左肩胛下角处传导B.心脏听诊杂音向胸骨下端或心尖部传导C.心脏听诊杂音向上传至右侧胸骨上窝及颈部D.心脏听诊杂音局限于胸骨左缘第2肋间E.心脏听诊杂音局限于胸骨左缘第3、4肋间
单选题肺动脉瓣狭窄的心脏杂音特点是（）A心脏听诊杂音向左腋下及左肩胛下角处传导B心脏听诊杂音向胸骨下端或心尖部传导C心脏听诊杂音向上传至右侧胸骨上窝及颈部D心脏听诊杂音局限于胸骨左缘第2肋间E心脏听诊杂音局限于胸骨左缘第3、4肋间
问答题叙述并演示心脏瓣膜听诊区位置及听诊顺序 。