患者，男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/min。P亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音；腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V~V导联ST段压低0.05~0.1mV。血清肌钙蛋白Ⅰ正常。该患者目前最可能的诊断是A.气管梗阻B.肺动脉栓塞C.支气管哮喘D.急性心肌梗死E.急性左心衰竭
患者，男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/min。P
亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音；腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V
~V
导联ST段压低0.05~0.1mV。血清肌钙蛋白Ⅰ正常。
亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音；腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V~V导联ST段压低0.05~0.1mV。血清肌钙蛋白Ⅰ正常。该患者目前最可能的诊断是
A.气管梗阻
B.肺动脉栓塞
C.支气管哮喘
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
A.气管梗阻
B.肺动脉栓塞
C.支气管哮喘
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
参考解析
解析：1.左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿，表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰（典型为粉红色泡沫样痰）、发绀等症状。心电图可有ST段改变。所以患者首先考虑急性左心衰竭。
2.急性左心衰竭病人应使用强心药，目前多用毛花苷C0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注。此外还需快速利尿：一般静脉注射呋塞米20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。经上述处理心力衰竭仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。硝酸甘油舌下含化于病情早期应用亦有效。卡维地洛多用于慢性心力衰竭患者，故暂不考虑使用。
3.Killip分级是急性心肌梗死引起心力衰竭的分级法。Ⅰ级尚无明显心衰；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。患者诊断为心肌梗死后急性左心衰竭，出现气促，大汗，双肺底中小水泡音，出现了急性肺水肿。而心率增快，血压增高，无心源性休克征象，可考虑诊断为Killip分级为Ⅲ级。
4.18～60岁以及60岁以上同时伴有糖尿病的高血压病人血压要降到130/80mmHg以下。住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol/L。考虑有糖尿病不能除外，所以血压要降到130/80mmHg以下，所以本题选E。
5.ACEI用于降压的最大优点是对脂代谢和糖代谢的良好作用，与β受体阻滞药、利尿药不同，ACEI可以提高胰岛素的敏感性，对糖尿病病人的血糖代谢无不良反应，故可作为糖尿病合并高血压患者的首选药。对糖尿病肾病可延缓终末肾衰竭发生。本患者首选血管紧张素转化酶抑制药。
2.急性左心衰竭病人应使用强心药，目前多用毛花苷C0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注。此外还需快速利尿：一般静脉注射呋塞米20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。经上述处理心力衰竭仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。硝酸甘油舌下含化于病情早期应用亦有效。卡维地洛多用于慢性心力衰竭患者，故暂不考虑使用。
3.Killip分级是急性心肌梗死引起心力衰竭的分级法。Ⅰ级尚无明显心衰；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。患者诊断为心肌梗死后急性左心衰竭，出现气促，大汗，双肺底中小水泡音，出现了急性肺水肿。而心率增快，血压增高，无心源性休克征象，可考虑诊断为Killip分级为Ⅲ级。
4.18～60岁以及60岁以上同时伴有糖尿病的高血压病人血压要降到130/80mmHg以下。住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol/L。考虑有糖尿病不能除外，所以血压要降到130/80mmHg以下，所以本题选E。
5.ACEI用于降压的最大优点是对脂代谢和糖代谢的良好作用，与β受体阻滞药、利尿药不同，ACEI可以提高胰岛素的敏感性，对糖尿病病人的血糖代谢无不良反应，故可作为糖尿病合并高血压患者的首选药。对糖尿病肾病可延缓终末肾衰竭发生。本患者首选血管紧张素转化酶抑制药。
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患者，男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/min。P亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音；腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V~V导联ST段压低0.05~0.1mV。血清肌钙蛋白Ⅰ正常。该患者暂不宜立即使用A.毛花苷CB.卡维地洛C.硝普钠D.硝酸甘油E.呋塞米
男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/分。P亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常。该患者目前最可能的诊断是（）A、气道梗阻B、肺动脉栓塞C、支气管哮喘D、急性心肌梗死E、急性左心衰竭
男，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V～V导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常。该患者目前最可能的诊断是（）A、气道梗阻B、肺动脉栓塞C、支气管哮喘D、急性心肌梗死E、急性左心衰竭
男，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V～V导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常。该患者心功能分级为（）A、Killip分级Ⅱ级B、Killip分级Ⅲ级C、Killip分级Ⅳ级D、NYHA分级Ⅴ级E、NYHA分级Ⅳ级
患者男，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖：4.2mmol/L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白I正常。该患者心功能分级为（）A、Killip分级Ⅱ级B、Killip分级Ⅲ级C、Killip分级Ⅳ级D、NYHA分级Ⅲ级E、NYHA分级Ⅳ级
单选题男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/分。P亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常。该患者心功能分级为（）AKillip分级Ⅱ级BKillip分级Ⅲ级CKillip分级Ⅳ级DNYHA分级Ⅴ级ENYHA分级Ⅳ级