脑梗死案例:病例摘要:患者,男性,67岁,因右侧肢体麻木无力1天入急诊。患者于昨日早饭后无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,持续20分钟自行缓解,未重视诊治。至中午时再次出现右侧肢体无力,家属发现其言语欠清,右侧口角流涎,上述症状持续未缓解,遂来我院急诊就诊。既往高血压病史5年,服药控制。查体:血压150/90mmHg,心率78次/分。神清,应答切题,右侧鼻唇沟浅,示齿右侧口角低,双眼闭目有力,上视额纹对称。右侧面部针刺觉减退,伸舌右偏。构音欠清,双软腭提升对称有力。余颅神经(-)。右侧上下肢肌力Ⅳ级,肌张力对称正常,腱反射右>左,右侧Babinski征(+),Chaddock征(+),左侧(-)。右侧半身针刺觉减退。颈无抵抗。辅助检查:血常规,肝肾功能正常,头颅CT未见异常。

脑梗死案例:
病例摘要:患者,男性,67岁,因右侧肢体麻木无力1天入急诊。
患者于昨日早饭后无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,持续20分钟自行缓解,未重视诊治。至中午时再次出现右侧肢体无力,家属发现其言语欠清,右侧口角流涎,上述症状持续未缓解,遂来我院急诊就诊。
既往高血压病史5年,服药控制。
查体:血压150/90mmHg,心率78次/分。神清,应答切题,右侧鼻唇沟浅,示齿右侧口角低,双眼闭目有力,上视额纹对称。右侧面部针刺觉减退,伸舌右偏。构音欠清,双软腭提升对称有力。余颅神经(-)。右侧上下肢肌力Ⅳ级,肌张力对称正常,腱反射右>左,右侧Babinski征(+),Chaddock征(+),左侧(-)。右侧半身针刺觉减退。颈无抵抗。
辅助检查:血常规,肝肾功能正常,头颅CT未见异常。


参考解析

解析:分析步骤:
1.诊断及诊断依据 本例初步诊断是:脑梗死。其诊断依据是:
(1)老年男性,高血压病史,在发病前有TIA病史。
(2)临床表现为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征,查体见中枢性面舌瘫和同侧偏瘫,偏身感觉障碍,偏侧病理征,脑膜刺激征阴性。
(3)辅助检查CT未见到病灶
2.鉴别诊断
(1)TIA 队患者病程持续时间较TIA时间长。
(2)脑出血 小量的脑出血临床表现和脑梗死相同,通过头颅CT的检查可鉴别。
3.进一步检查 根据诊断和鉴别诊断,为下一步的治疗可作以下检查:
(1)TCD 了解颅内外血管的血流情况。
(2)颈部血管超声。
(3)头颅MRI和MRA。
(4)必要时DSA 如通过非创性检查发现颅内外动脉的狭窄,可通过DSA直观地发现狭窄的部位和程度,可进行侵入性治疗。
4.治疗原则
(1)一般治疗 维持生命体征,控制血压和血糖。
(2)急性期治疗 由于患者来就诊已超出6小时的超早期,不再考虑溶栓治疗。
(3)可考虑抗凝或抗血小板治疗。
(4)病情稳定后尽早开始康复治疗。
(5)如发现有颅内外血管狭窄,可考虑相应的治疗如动脉内膜剥脱术或支架植入术。

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