案例9.一次图与设备接线不符,造成工作人员触电死亡。某日,×220kV变电站收到进行“10kVⅠ段电压互感器更换”工作。7时23分,变电站值班员完成将“10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修”操作,在验明电压互感器无电压并完成工作票所列安全措施票后,工作许可人何××与工作负责人徐××办理里许可工作手续。开工会上,工作负责人徐××安排何××、石××更换电压互感器,袁××、汪××两人在10kV高压室外整理包装箱。8时30分,高压室一声巨响,1号主变压器10kV低压后备保护动作,10kV分段931断路器跳闸,1号主变压器10kV侧901断路器跳闸。现场发现徐××和石××两人在10kVⅠ段母线电压互感器柜内被电击当场死亡,何××严重烧伤,10kVⅠ母电压互感柜烧损。事故后检查发现:设备厂家提供的10kV手车式母线电压互感器柜,电压互感器和避雷器一次接线与设计图纸以及技术协议不符,未将10kV母线避雷器接在母线设备间隔高压熔丝小车之后,而是将10kV避雷器直接连接在10kV母线上(见图1、图2)。导致拉出10kV母线电压互感器高压熔丝小车后,10kV避雷器仍然带电。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内,检修人员在工作过程中,触碰到带电的避雷器上部接线桩头,造成人员触电伤亡(见图3)。试分析该起事件中的违章行为。
案例9.一次图与设备接线不符,造成工作人员触电死亡。
某日,×220kV变电站收到进行“10kVⅠ段电压互感器更换”工作。7时23分,变电站值班员完成将“10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修”操作,在验明电压互感器无电压并完成工作票所列安全措施票后,工作许可人何××与工作负责人徐××办理里许可工作手续。
开工会上,工作负责人徐××安排何××、石××更换电压互感器,袁××、汪××两人在10kV高压室外整理包装箱。8时30分,高压室一声巨响,1号主变压器10kV低压后备保护动作,10kV分段931断路器跳闸,1号主变压器10kV侧901断路器跳闸。现场发现徐××和石××两人在10kVⅠ段母线电压互感器柜内被电击当场死亡,何××严重烧伤,10kVⅠ母电压互感柜烧损。
事故后检查发现:设备厂家提供的10kV手车式母线电压互感器柜,电压互感器和避雷器一次接线与设计图纸以及技术协议不符,未将10kV母线避雷器接在母线设备间隔高压熔丝小车之后,而是将10kV避雷器直接连接在10kV母线上(见图1、图2)。导致拉出10kV母线电压互感器高压熔丝小车后,10kV避雷器仍然带电。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内,检修人员在工作过程中,触碰到带电的避雷器上部接线桩头,造成人员触电伤亡(见图3)。试分析该起事件中的违章行为。
某日,×220kV变电站收到进行“10kVⅠ段电压互感器更换”工作。7时23分,变电站值班员完成将“10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修”操作,在验明电压互感器无电压并完成工作票所列安全措施票后,工作许可人何××与工作负责人徐××办理里许可工作手续。
开工会上,工作负责人徐××安排何××、石××更换电压互感器,袁××、汪××两人在10kV高压室外整理包装箱。8时30分,高压室一声巨响,1号主变压器10kV低压后备保护动作,10kV分段931断路器跳闸,1号主变压器10kV侧901断路器跳闸。现场发现徐××和石××两人在10kVⅠ段母线电压互感器柜内被电击当场死亡,何××严重烧伤,10kVⅠ母电压互感柜烧损。
事故后检查发现:设备厂家提供的10kV手车式母线电压互感器柜,电压互感器和避雷器一次接线与设计图纸以及技术协议不符,未将10kV母线避雷器接在母线设备间隔高压熔丝小车之后,而是将10kV避雷器直接连接在10kV母线上(见图1、图2)。导致拉出10kV母线电压互感器高压熔丝小车后,10kV避雷器仍然带电。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内,检修人员在工作过程中,触碰到带电的避雷器上部接线桩头,造成人员触电伤亡(见图3)。试分析该起事件中的违章行为。
参考解析
解析:答:(1)供货厂家未按照设计图纸和设备订货技术协议的要求供货,提供的10kV母线电压互感器和过电压保护器一次接线与订货要求的设计图纸不一致,错误地将避雷器直接接在10kV母线上,又没有作任何声明。
(2)供电公司验收把关不严,在到货验收和交接验收时,未能技师发现10kV母线电压互感器柜内一次接线错误。现场运行主接线图与10kV母线电压互感器柜内一次实际接线不一致,为事故留下隐患。
(3)工作负责人和工作票签发人对工作设备对象情况不清楚,工作票停电范围不准确,安全措施布置不到位。
(4)工作许可不全面。工作许可过程中,工作许可人与工作负责人均未对工作范围内的避雷器是否带电进行检查确认,没有发现避雷器带电的隐患。
(见《变电安规》6.2,6.3.11.1,6.3.11.2,6.3.11.3,6.4.1.1,7.2.1)
(2)供电公司验收把关不严,在到货验收和交接验收时,未能技师发现10kV母线电压互感器柜内一次接线错误。现场运行主接线图与10kV母线电压互感器柜内一次实际接线不一致,为事故留下隐患。
(3)工作负责人和工作票签发人对工作设备对象情况不清楚,工作票停电范围不准确,安全措施布置不到位。
(4)工作许可不全面。工作许可过程中,工作许可人与工作负责人均未对工作范围内的避雷器是否带电进行检查确认,没有发现避雷器带电的隐患。
(见《变电安规》6.2,6.3.11.1,6.3.11.2,6.3.11.3,6.4.1.1,7.2.1)
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