患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详），症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，血压最高180/110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20．支／天，30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。查体：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVLST段下移0.05～0.2mV。
患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。
患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详），症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。
既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，血压最高180/110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20．支／天，30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。
查体：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVLST段下移0.05～0.2mV。
患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详），症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。
既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，血压最高180/110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20．支／天，30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。
查体：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVLST段下移0.05～0.2mV。
参考解析
解析：分析步骤：（22分）
1．诊断和诊断依据（8分）
(1)初步诊断（4分）
①冠状动脉性心脏病
②急性下壁心肌梗死
③心源性休克
④心界不大
⑤心律失常-窦性心动过速
⑥心功能Ⅳ级（Killip分级）
⑦高血压病（3级，极高危）
(2)诊断依据（4分）
①老年男性，急性病程。
②患者睡眠中突发胸骨后疼痛，胸闷，气短伴乏力，大汗，持续>半小时不缓解。
③既往高血压病史10年，未规律控制，血压最高180/110mmHg。吸烟20支／天，30年。有猝死家族史。
④查体P116次／分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反应稍差，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心音低钝。
⑤辅助检查ECG示窦性心动过速，急性下壁心肌梗死。
2．鉴别诊断（6分）
(1)肺栓塞：多有手术、外伤、长期卧床、深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现，亦可出现
，Dimmer阴性可除外。
(2)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
(3)急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。
3．进一步检查（4分）
(1)血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等一般检查。
(2)心肌血清标志物：cTnT，cTnl，CK，CK-MB等。
(3)复查ECG动态变化。
(4)血气分析。
(5)Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。
(6)凝血，术前免疫，胸片等术前准备。
(7)冠状动脉造影。
(8)超声心动。
4．治疗原则（4分）
(1)患者血压明显下降，血流动力学不稳定，可用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环。
(2)急诊PCI术再灌注治疗。
(3)药物治疗：①估计血容量不足者，补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升，心排血量低，周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者，可酌情使用血管扩张剂。
(4)其他：如纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能等。
1．诊断和诊断依据（8分）
(1)初步诊断（4分）
①冠状动脉性心脏病
②急性下壁心肌梗死
③心源性休克
④心界不大
⑤心律失常-窦性心动过速
⑥心功能Ⅳ级（Killip分级）
⑦高血压病（3级，极高危）
(2)诊断依据（4分）
①老年男性，急性病程。
②患者睡眠中突发胸骨后疼痛，胸闷，气短伴乏力，大汗，持续>半小时不缓解。
③既往高血压病史10年，未规律控制，血压最高180/110mmHg。吸烟20支／天，30年。有猝死家族史。
④查体P116次／分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反应稍差，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心音低钝。
⑤辅助检查ECG示窦性心动过速，急性下壁心肌梗死。
2．鉴别诊断（6分）
(1)肺栓塞：多有手术、外伤、长期卧床、深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现，亦可出现
，Dimmer阴性可除外。
(2)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
(3)急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。
3．进一步检查（4分）
(1)血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等一般检查。
(2)心肌血清标志物：cTnT，cTnl，CK，CK-MB等。
(3)复查ECG动态变化。
(4)血气分析。
(5)Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。
(6)凝血，术前免疫，胸片等术前准备。
(7)冠状动脉造影。
(8)超声心动。
4．治疗原则（4分）
(1)患者血压明显下降，血流动力学不稳定，可用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环。
(2)急诊PCI术再灌注治疗。
(3)药物治疗：①估计血容量不足者，补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升，心排血量低，周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者，可酌情使用血管扩张剂。
(4)其他：如纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能等。
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