病历摘要:男性,30岁,发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃,伴盗汗。右侧胸痛,深吸气时明显,未到医院检查。自服止痛药,3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认结核病接触史。查体:T37.5℃,P84次/分,R24次/分,BP120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染。颈无抵抗,颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。辅助检查:Hb120g/L,WBC6.9×10/L,N74%,Plt240×10/L,ESR65mm/h。

病历摘要:
男性,30岁,发热伴右侧胸痛2周。
患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃,伴盗汗。右侧胸痛,深吸气时明显,未到医院检查。自服止痛药,3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认结核病接触史。
查体:T37.5℃,P84次/分,R24次/分,BP120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染。颈无抵抗,颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。
辅助检查:Hb120g/L,WBC6.9×10/L,N74%,Plt240×10/L,ESR65mm/h。


参考解析

解析:分析步骤:(22分)
1.初步诊断及诊断依据(8分)
(1)初步诊断(4分)
右侧胸腔积液原因待查;结核性胸膜炎?
(2)诊断依据(4分)
①青年男性,隐匿起病。
②患者低热、盗汗、右侧胸痛2周。胸痛减轻,但胸部闷胀加重3天。
③既往体健。
④查体T37.5℃,右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。
⑤辅助检查:WBC6.9×10/L,N74%,ESR65mm/h。
2.鉴别诊断(6分)
(1)细菌性胸膜炎:常常有发热、胸膜炎性胸痛。但外周血常有WBC升高,中性粒细胞比例升高。考虑与本病人不符。胸水常规以多核细胞增多为主,细菌学检查可阳性。可结合胸水检查进一步除外。
(2)肿瘤性胸腔积液:多见于中老年患者,有原发肿瘤的临床表现。胸水常常为血性,且增长迅速。胸水ADA通常下降,LDH明显升高,肿瘤标志物增高,可找到肿瘤细胞。结合胸水检查多可除外。
(3)结缔组织疾病所致胸腔积液:多有发热、关节痛以及多系统损害等表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体检查常常阳性。结合胸水检查可除外。
3.进一步检查(4分)
(1)胸部X线片,必要时胸部CT。
(2)胸腔穿刺,胸水常规、生化、涂片镜检,普通细菌培养,抗酸染色,结核杆菌培养,找肿瘤细胞。
(3)肝肾功能检查。
(4)必要时行胸腔镜检查。
4.治疗原则(4分)
(1)抗结核化学治疗。
(2)反复胸腔穿刺抽液。
(3)如积液量大,全身情况较差可加用糖皮质激素。

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