患者男性，58岁，因“劳累后心悸20余年，下肢水肿、气促1个月”来诊。患者于20余年前开始出现劳累后心悸、胸闷，持续几分钟至几十分钟，休息后可缓解，发病程度轻重不一，重时伴有气促，10年前诊断为风湿性心脏病，并行二尖瓣球囊扩张术，术后症状缓解。近2年患者再次出现上述症状，1个月前患者因下肢水肿、气促入院治疗，经治疗后症状缓解出院。此次入院拟行手术。用药史：1个月前出院后一直口服地高辛片0.125mg，每日1次；呋塞米片20mg，每日1次；螺内酯片20mg，每日1次；华法林片2.5mg，每日1次。查体：体温36.4℃，呼吸18次/分，血压118/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率95次/分，心律绝对不齐，第1心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级隆隆样杂音，肺动脉第2心音亢进，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿。影像学检查：心脏彩色多普勒超声示风湿性心脏病，极重度二尖瓣狭窄并轻度关闭不全，重度三尖瓣反流。心电图示心房颤动，ST-T改变。诊断：风湿性心脏病（重度二尖瓣狭窄并轻度关闭不全、中度三尖瓣反流）、心功能Ⅱ级。治疗：①地高辛片0.125mg，每日1次，口服；②呋塞米片20mg，每日1次，口服；③螺内酯片20mg，每日1次，口服；④华法林片2.5mg，每日1次，口服。对于该患者风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断，最具价值的检查是A、心电图

B、心脏听诊

C、心脏彩色多普勒超声

D、心脏CT

E、血常规

F、血生化全套

提示患者入院后将地高辛剂量增至0.25mg/d以控制心室率。最易发生洋地黄过量的情况是A、钠140.5mmol/L，钾4.0mmol/L，钙2.1mmol/L

B、钠135.5mmol/L，钾3.0mmol/L，钙2.5mmol/L

C、镁1.0mmol/L，钾4.0mmol/L，钙2.1mmol/L

D、镁0.8mmol/L，钾4.0mmol/L，钙2.5mmol/L

E、镁1.0mmol/L，钾4.0mmol/L，钙2.5mmol/L

F、钠140.5mmol/L，钾4.0mmol/L，镁1.0mmol/L

提示完善相关检查后，患者拟择期行心脏瓣膜置换手术。术前抗凝方案应调整为A、无须调整，继续使用华法林至术前1日

B、停用华法林至少24小时

C、停用华法林4～5日，改用低分子肝素，至国际标准化比（INR）＜1.4方可手术

D、无须停用华法林，予全剂量肝素或低分子肝素治疗至术前12小时

E、无须停用华法林，予全剂量肝素或低分子肝素治疗至术前24小时

F、无须停用华法林，予全剂量肝素或低分子肝素治疗至术前48小时

提示患者在入院后第10日行二尖瓣置换（机械瓣）+三尖瓣成形术+双极射频消融术。术后开始进行抗凝治疗的时间及抗凝治疗的原因分别是A、术后24～48小时；机械瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成

B、术后72～96小时；术后因凝血因子被大量消耗以及机体处于低凝状态，可延迟进行抗凝治疗

C、术后24～48小时；瓣膜影响血液系统，可加速动脉粥样硬化、升高纤维蛋白原水平等

D、术后72～96小时；术后患者因纤溶系统受损，有出血倾向，需延迟进行抗凝治疗

E、术后96～120小时；术中失血及体外循环患者血液中凝血因子、血小板数量质量均受损，可延迟进行抗凝治疗

F、术后96～120小时；术后患者因纤溶系统受损，有出血倾向，需延迟进行抗凝治疗

长期服用华法林进行抗凝治疗，临床药师须告知患者的相关注意事项有A、需要定期复查凝血酶原时间（PT）/国际标准化比（INR），以根据结果调整华法林剂量

B、如INR值稳定后，可1年监测一次

C、因华法林与多种药物、食物有相互作用，在服用其他药物前须向医师/药师咨询对华法林是否有影响

D、用药期间注意是否出现牙龈出血、皮下淤斑、鼻血、眼结膜出血等情况，如有则须立即复查PT/INR

E、如若漏服，可于第2日加量补服

F、如INR值稳定后，可不再监测