胸部(肺脏)检查
胸部(肺脏)检查
参考解析
解析：胸部指颈部以下和腹部以上的躯干部分。胸部检查的内容很多，重点是肺脏、胸膜、心脏及血管检查。胸部检查的目的是判断胸廓内脏器(如肺脏、心脏等)的生理、病理状态。
检查应在温暖和阳光充足的环境中进行，尽量暴露腰以上的胸部。根据病情和检查需要，被检查者可以采取坐位、卧位或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。本节主要介绍胸部和肺脏检查。
(一)胸部视诊
胸部视诊主要内容包括胸部体表标志、胸壁、胸廓、乳房和呼吸运动等，检查目的为了解被检查者胸部正常的生理状态和发现异常病理变化。
1．胸部体表标志为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，常须借助胸廓上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载，以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。
(1)胸部主要自然陷窝：①腋窝(左、右)：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部；②胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后；③锁骨上窝(左、右)：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；④锁骨下窝(左、右)：为锁骨下方的凹陷部，下界为第
3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。
(2)胸部主要骨骼标志(图1-10)：
①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。②胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接，下部与胸骨体相连。③胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，位于胸骨上切迹下5cm左右。其两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记，是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第5胸椎水平、上下纵隔交界，均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋间隙：肋骨有12对，于背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再与胸骨相连；第8～10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋弓；第1～10对肋骨构成胸廓的骨性支架。第11、12肋不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。第1对肋骨前部由于与锁骨重叠，常无法触及，其余肋骨均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肋间隙，是胸廓脏器病变在体表的水平位置的标记。第1肋骨下的间隙为第1肋间隙，第2肋骨下的间隙为第2肋间隙，以此类推。⑤剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体连接。⑥腹上角；两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称为胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70～110度，体型瘦长者角度较小，矮胖者角度较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。⑦肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间，肩胛冈及肩峰均易触及，肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第8助骨水平，或相当于第8胸椎水平，是后胸部计数肋骨的标志。⑧肋脊角：为第12肋骨与脊柱形成的夹角，其前为肾脏、输尿管上端所在的区域。⑨脊柱棘突：为背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。
(3)胸部主要垂直线标志(图1-11、图1-12、图1-13)：①前正中线：通过胸骨中央的垂直线；②锁骨中线：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的垂直线，即通过锁骨中点的垂直线，成年男性和儿童此线一般通过乳头；③胸骨线：胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；④胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线；⑤腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；⑥腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；⑦腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线；⑧肩胛线：上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线；⑨后正中线：通过脊椎棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线。
胸部体表横的标志，通常前胸壁以肋间隙，背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区，可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。
2．胸廓胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成，有一定的弹性和活动性，具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。
(1)正常胸廓：两侧基本对称，呈椭圆形，两肩在同一水平。成年人胸廓的前后径较左右径短，两者之比约为1：1．5；小儿和老年人前后径略小于或等于左右径，呈圆柱形。
(2)胸廓异常：①扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半；肋骨的倾斜度增加，肋下缘较低，腹上角呈锐角；颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷明显；多见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。②桶状胸：前后径等于或大于左右径，呈圆桶状；肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位，肋间隙增宽，有时饱满；锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高；腹上角增大呈钝角；常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致；亦可见于一部分老年人及矮胖体型者。③佝偻病胸：又称"鸡胸"，为佝偻病所致的胸部改变，多见于儿童。胸骨特征为胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而左右径缩小，胸廓上下径较短，形似鸡胸而得名；有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠；前胸下部膈肌附着处，因肋软骨长期受膈肌牵拉可向内凹陷，而下部肋缘则外翻形成一水平状深沟，称为肋膈沟；若胸骨剑突处显著内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷，形似漏斗，称为漏斗胸。④胸廓一侧或局限性变形：一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽，若同时有呼吸运动受限，气管、心脏向健侧移位者，见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等；局限性胸壁隆起见于心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁
肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等；一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。⑤脊柱畸形所引起的胸廓变形：脊柱前凸多发生在腰椎，对胸廓外形无影响；脊柱后凸畸形(驼背)多发生在胸椎，胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨靠拢，胸骨向内牵拉，常见于胸椎结核、老年人、骨质软化症者；脊椎侧凸畸形时，外凸侧肩高、肋间隙增宽，对侧肋间隙变窄，见于胸椎疾患、长期姿势不正确或发育畸形者；上述各种情况均可导致胸腔内器官移位，严重者可引起呼吸、循环功能障碍。
3．胸壁检查胸壁应注意皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣，肋间隙是否饱满等。同时应检查下列内容。
(1)胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。在上腔静脉或下腔静脉血液回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。
(2)肋间隙：注意观察肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩j提示存在呼吸道阻塞，见于慢性阻塞型肺部疾患；②肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸以及严重肺气肿患者用力呼气时；③局限性肋间隙膨隆见于胸壁肿瘤、主动脉瘤患者，以及婴儿或儿童心脏明
显增大者。
4．乳房正常情况下，儿童及成年男性乳房不明显，乳头位置大约在锁骨中线第4肋间隙。女性乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头也逐渐长大，呈圆柱状；孕妇及哺乳期妇女的乳房增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，乳房浅表静脉可扩张。成年、老年妇女乳房多下垂呈袋状。
检查乳房时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。检查乳房时，应注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。
(1)对称性：正常女性坐位时，两侧乳房基本对称，但大小可略有差别，两乳头一般在同一水平。一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳，也可能为乳房炎症、乳腺囊肿或乳腺肿瘤。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。
(2)外表状况：检查时应注意乳房的皮肤颜色、有无肿胀或疼痛、有无溃疡和瘢痕等，同时应注意其病变的部位和范围。①乳房皮肤发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。②乳房皮肤肿胀，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈"橘皮样变"，多为浅表淋巴管被癌细胞堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致；"橘皮样变"也可见于炎症。③乳房溃疡和瘘管见于乳腺炎、结核或脓肿。④乳房皮肤回缩可由于外伤或局部炎症引起，如无急性炎症病史而出现轻度皮肤回缩，常为早期乳腺癌的征象，应引起高度警惕。
(3)乳头：检查时注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无内陷等。①乳头内陷，如系自幼发生，属于发育异常；如系近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变，检查时令患者两臂高举过头，乳头内陷可更加明显。②乳头出现分泌物提示乳腺导管病变。血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌；黄色或黄绿色分泌物常是乳房囊性增生的表现，偶见于乳腺癌；棕褐色分泌物多见于乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。③男性乳房发育，见于癌瘤、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多。
5．呼吸运动在静息状态下，正常人体的呼吸运动对称、均匀而又节律。呼吸运动的视诊检查是通过观察对比两侧胸部随呼吸而起伏的幅度来判定，同时应注意呼吸运动是否对称、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式(胸式呼吸、腹式呼吸)等。
(1)呼吸形式：以胸廓(肋间肌)运动为主的呼吸，称为胸式呼吸；以腹部(膈肌)运动为主的呼吸，称为腹式呼吸。胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。某些疾病可使呼吸运动形式发生改变。如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度增大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。
(2)呼吸频率：平静状态下，健康成人呼吸频率为16～20次／分，呼吸与脉搏之比为1；4；新生儿较快，可达44次／分，随年龄增长而逐渐减慢。呼吸频率变化：①成人呼吸频率超过20次／分，称为呼吸过速；见于强体力活动、发热(体温每增高1℃，呼吸每分钟可增加4次)、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、心功能不全、肺炎、胸膜炎、精神紧张等；②成人呼吸频率低于12次／分，称为呼吸频率过缓；见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等；③呼吸停顿、心跳仍存在，见于脑疝及其他能引起延髓麻痹的疾病，如感染性多发性神经炎等。
(3)呼吸深度：健康人进行着深度适中的呼吸运动，呼吸深度的变化常反映人体生理异常或病理状态。①呼吸幅度加深：由于呼吸中枢受到强烈刺激所致，如剧烈运动、情绪激动或紧张时；严重代谢性酸中毒时，可出现节律均匀、深长的呼吸，称为库斯莫尔呼吸(又称酸中毒大呼吸)，见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者；②呼吸浅快：可见于肺炎、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸等患者，以及呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖者，麻醉剂或镇静剂过量时亦可出现呼吸浅快。
(4)呼吸节律：在平静状态下，健康人体的呼吸节律均匀整齐，病理状态下可出现呼吸节律的变化。①潮式呼吸：又称陈～施呼吸，特点为呼吸由浅慢逐渐变为深快，又由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律；潮式呼吸的周期约为30～120秒，暂停期约5～30秒；见于心力衰竭、严重缺氧及某些脑干损伤者，有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸；②间停呼吸：又称毕奥呼吸，特点为有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后，又开始深度相同的呼吸，如此周而复始，周期持续时间约10～60秒；间停呼吸较潮式呼吸更严重，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象；③叹息样呼吸：特点为在一段正常呼吸节律中出现一次大呼吸，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者；④不规则呼吸：呼吸频率与节律不规则，且呼吸表浅、不均匀，见于中枢神经系统疾病及休克等严重疾病；⑤抑制性呼吸：特点为呼吸浅快、吸气运动时突然中止，患者表情痛苦，多见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重的胸部外伤等。
(二)胸部触诊
1．胸廓扩张度即呼吸时胸廓的活动度，在胸。廓下部检查较易发现，因为呼吸时该处的活动幅度较大。
(1)检查方法：①前胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位或仰卧位，检查者两手紧贴被检查者两侧前下胸部，两手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和手指置于两侧胸壁(图1-14)。②后胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面平贴于肩胛下区对称部位(约第10肋骨水平)，两手拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向后正中线轻推。嘱被检查者做深呼吸运动，观察比较两手的活动度是否一致。胸廓扩张度减弱的一侧提示胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合；②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查前胸壁时可取坐位或仰卧位，检查后胸壁时取坐位；③检查者的手掌和手指应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁；-④嘱被检查者做深呼吸同时注意观察两手的活动度和两拇指与正中线的活动距离，判断胸廓扩张度的正常与否。
2．胸部语音震颤被检查者发音时声带振动所产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁，引起胸壁的共鸣振动，而使检查者的手感觉到，故称语音震颤(又称触觉震颤)。根据检查胸部语音震颤的强弱，可判断胸内病变的性质。
(1)检查方法：检查者将两手掌面或手掌尺侧缘平贴于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用低音调拉长说"一"字音或重复发"一、二、三"字音，自上而下、从内侧到外侧两手交叉比较两侧相应部位的语音震颤是否相同。
一般来说，前胸上部的语音震颤较下部强，后胸下部较上部强，右胸上部较左胸上部强；男性的语音震颤较女性强，成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强。
病理情况下，语音震颤可以增强或减弱。①语音震颤增强：见于大叶性肺炎肺实变期、大面积肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿及肺癌等。②语音震颤减弱或消失：可见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿等。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合；②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位；③检查者的手掌或手掌尺侧缘应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁或手掌与胸壁之问有空隙；④嘱被检查者用同等强度、
低音调重复发"一"长音；⑤检查顺序应从上到下、从内到外、两侧交叉对比；⑥语音震颤检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
3．胸膜摩擦感胸膜有炎症(纤维素性胸膜炎)时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦而产生震动所致。
(1)检查方法：检查者将双手掌轻贴于胸壁两侧，嘱被检查者做深呼吸，此时若触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的感觉)，即为胸膜摩擦感阳性。--胸膜的任何部位均可出现胸膜摩擦感，但以腋中线第5～7肋间最易感觉到，因为该部位在呼吸时胸廓的活
动度较大，脏层胸膜和壁层胸膜发生的位置改变较大。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合；②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位或仰卧位；③检查者的手掌应平贴于检查部位，手掌与胸壁之间不应有空隙；④检查部位在胸壁两侧腋下部；⑤检查发现胸膜摩擦感时，应与心包摩擦感进行鉴别，嘱被检查者屏气停止呼吸，如摩擦感随之消失，则为胸膜摩擦感；同时应注意，当有黏稠分泌物部分堵塞气管或支气管，呼吸时亦可产生震颤传至胸壁，此时嘱被检查者咳嗽，如摩擦感消失，则不是胸膜摩擦感；⑥检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
(三)胸部叩诊
1．检查方法采用间接叩诊法。叩诊检查中如发现范围较小、位置较浅表的病变，可用轻叩法；反之，则用重叩法。当被检查者不能取坐位时，先仰卧位检查前胸，然后侧卧位检查侧胸及背部。
2．检查顺序①首先检查前胸部，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自上而下逐一肋间隙进行叩诊；②其次检查侧胸部(腋部)，嘱被检查者将上臂置于头顶，从腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩至肋缘；③最后检查背部，嘱被检查者头向前低垂，上身略向前倾，双
手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方；．叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行；叩诊从肺尖开始，先叩得肺上界宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下叩诊，直至肺底活动范围被确定为止。
3．叩诊音及其分布正常肺部含有适量空气，肺泡壁又有一定的弹性，叩诊呈清音。在肺脏与肝脏交界的重叠区域，叩诊为浊音，称为肝脏相对浊音区；在肺脏与心脏交界的重叠区域，叩诊为浊音，称为心脏相对浊音区。未被肺脏遮盖的心脏或肝脏区域，叩诊为实音，称为心
脏或肝脏的绝对浊音区。前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音，其上界为左肺下缘，下界为肋弓，右界为肝脏，左界为脾脏；该鼓音区的大小，随胃内含气量的多少而变化。背部从肩胛上区到第9～11肋下缘，除脊柱部位外，叩诊都呈清音。
正常肺部的叩诊音其音响强弱、音调高低与肺含气量的多少、胸壁厚薄以及邻近器官的影响有关。肺上叶体积较下叶小、含气量少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部的叩诊音较下部相对稍浊。由于右肺上叶较左肺上叶小、右肺尖位置又较低，惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音较左肺上部稍浊。由于背部的肌肉、骨骼(如肩胛骨)层次较多、较厚，故背部的叩诊音较前胸部稍浊。
在正常肺脏清音区范围内，出现异常叩诊音如浊音、实音、过清音或鼓音等，则表明在相应的区域存在病理性改变。①肺内含气量减少：肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿以及胸腔积液、胸膜增厚等病变，叩诊局部均为浊音或实音；②肺内含气量增多：肺气肿时，由于肺脏张力减弱，含气量增多，叩诊呈过清音；空洞型肺结核、液化的肺脓肿等，如空洞直径大于3～4cm，且靠近胸壁时，叩诊呈鼓音；气胸时，叩诊呈鼓音；如肺内空
洞巨大，位置表浅，或张力性气胸患者，叩诊时呈现具有金属性质的鼓音，称为空瓮音。
4．肺下界移动范围又称肺底移动度，相当于呼吸时膈肌的移动范围。
(1)肺下界移动范围叩诊方法：被检查者取坐位，首先叩出平静呼吸时肩胛线的肺下界位置，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，同时向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。待被检者恢复平静呼吸后，嘱其作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，当浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离为肺下界的移动范围。正常肺下界移动范围为16～8cm。
(2)肺下界的正常范围：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。正常两肺下界大致相同，可因体型、发育情况等不同而有所差异，如矮胖者肺下界可上升1个肋间隙，瘦长者可下降1个肋间隙。
病理状态下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏器下垂等；肺下界升高见于肺不张以及引起腹内压升高的疾病如鼓肠、腹水、肝脾大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹等。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。
5．注意事项
(1)叩诊检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
(2)检查前应向被检查者说明检查的目的、意义和注意事项，以取得相互之间的配合。
(3)被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时取坐位或卧位。
(4)检查时叩击后右手中指应立即抬起，每次叩2～3次，叩击力量应均匀，轻重适当。
(5)检查顺序为从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。同时应进行上下、左右、内外侧对比，注意叩诊音的变化。
(6)侧卧位检查时，靠近床部位的叩诊音响常偏浊，应注意鉴别，必要时应转到另一侧进行检查，以证实叩诊音的性质。
(四)胸部听诊
1．听诊方法被检查者取坐位或卧位，微张口平静均匀呼吸。检查者从肺尖部开始听诊，听诊顺序为由上而下，从前胸到侧胸，再听背部，同时应左右、上下对比。必要时可嘱被检查者做深呼吸或咳嗽几声后进行听诊，以鉴别听诊音的性质。例如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如啰音消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素所致。
2．正常呼吸音健康人体肺部可听到气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
(1)支气管呼吸音：颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的"哈"音，其强度响亮，音调高；吸气时弱而短、呼气时强而长，吸气与呼气比为1：3。正常人在喉部。胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近均可听到，越靠近气管区域音响越强。
(2)肺泡呼吸音：颇似上齿咬下唇呼吸时发出的"夫"音，其音响柔和吹风样，音调低；吸气时音响较强，音调较高、时限较长；呼气时音响较弱，音调较低、时限较短；吸气与呼气比为3：1。正常人大部分肺野均可听到。
(3)支气管肺泡呼吸音：亦称混合呼吸音，是支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音；吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。一般说来，支气管肺泡呼吸音的吸气音与肺泡呼吸音的吸气音相似，其呼气音与支气管呼吸音的呼气音相似。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖可听到。
3．异常呼吸音
(1)病理性肺泡呼吸音：为肺脏发生病变时所引起的肺泡呼吸音减弱、增强或其性质改变。①肺泡呼吸音减弱或消失：见于呼吸运动障碍、呼吸道阻塞、肺顺应性降低、胸腔内肿物、胸膜疾患等；②肺泡呼吸音增强：见于运动、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、代谢性酸中毒等；③呼气音延长：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎及慢性阻塞性肺气肿；局部呼气音延长见于局限性支气管狭窄或部分阻塞，如支气管肺癌；④断续性呼吸音：又称齿轮性呼吸音，见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、胸膜粘连等；⑤粗糙性呼吸音：见于支气管炎或肺炎早期。
(2)病理性支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到了支气管呼吸音，即为病理性支气管呼吸音。常由下列因素引起：①肺组织实变：见于大叶性肺炎实变期、肺结核(大块渗出性病变)，也见于肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死；②肺内大空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞等；③压迫性肺不张：见于中等量胸腔积液的上方区域、大量心包积液时的左肩胛下区域以及肺肿块的周围区域。
(3)病理性支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音，称为病理性支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
4．啰音为呼吸音以外的附加音，正常健康人体肺部不存在。
(1)干啰音：听诊特点：①吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更加清楚，因为呼气时管腔更加狭窄；②性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现，多为分泌物移动所致；③音调较高，每个音响持续时间较长；④几种不同性质的干啰音可同时存在；⑤发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器都可听到，称喘鸣。
干啰音的分类：①鼾音：由气流通过有黏稠分泌物的较大支气管或气管时发生的震动和移动所产生，为一种粗糙的、音调较低的、类似熟睡时鼾声的干啰音；②哨笛音：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调的干啰音。有的似吹口哨或吹笛声，称为哨笛音；有的呈咝咝声，称为飞箭音。
干啰音的临床意义：两肺出现干啰音，见于急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。局部而持久的干啰音见于肺癌早期及支气管内膜结核。
(2)湿啰音(水泡音)：听诊特点：①吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚，因吸气时气流速度较快且较强，吸气末气泡大、容易破裂；②常有数个水泡音成串或断续发生；③部位较恒定，性质不易改变；④大、中、小湿啰音可同时存在；⑤咳嗽后湿啰音可增多、减少或消失，因咳嗽可使液体移动。
湿啰音的分类：根据支气管口径大小可分为：①粗湿啰音：又称大水泡音，见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷或濒死的患者；②中湿啰音：又称中水泡音，见于支气管炎、支气管肺炎等；③细湿啰音：又称小水泡音，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等；④捻发音：又称为捻发性湿啰音或微小湿啰音，是一种极细而均匀的高音调的音响，很像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音。见于肺炎早期、肺结核早期、肺淤血、纤维性肺泡炎等。
湿啰音的临床意义：湿啰音是肺与支气管有病变的表现。两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核(多在肺上部)、支气管扩张症(多在肺下部)、肺脓肿、肺癌及肺出血等。
5．胸膜摩擦音胸膜摩擦音颇似以一手掩耳，用另一手指摩擦掩耳的手背时听到的声音。一胸膜摩擦音在吸气和呼气时皆可听到，一般以吸气末或呼气开始时较为明显。屏气时胸膜摩擦音消失，可借此与心包摩擦音区别。深呼吸或在听诊器胸件上加压时胸膜摩擦音常更清楚。胸膜摩擦音最常见于脏层胸膜与壁层胸膜发生位置改变最大的部位--胸壁下侧沿腋中线处。
胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症：如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症：②原发性或继发性胸膜肿瘤；③肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如严重脱水等；⑤其他：如尿毒症等。
6．胸部听诊注意事项
(1)听诊检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
(2)检查前应向被检查者说明检查的目的、意义和注意事项，以取得相互之间的配合。
(3)被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时取坐位或卧位。
(4)听诊顺序从肺尖部开始，由上而下，从前胸到侧胸，再听背部，同时应左右、上下对比。
检查应在温暖和阳光充足的环境中进行，尽量暴露腰以上的胸部。根据病情和检查需要，被检查者可以采取坐位、卧位或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。本节主要介绍胸部和肺脏检查。
(一)胸部视诊
胸部视诊主要内容包括胸部体表标志、胸壁、胸廓、乳房和呼吸运动等，检查目的为了解被检查者胸部正常的生理状态和发现异常病理变化。
1．胸部体表标志为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，常须借助胸廓上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载，以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。
(1)胸部主要自然陷窝：①腋窝(左、右)：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部；②胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后；③锁骨上窝(左、右)：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；④锁骨下窝(左、右)：为锁骨下方的凹陷部，下界为第
3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。
(2)胸部主要骨骼标志(图1-10)：
①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。②胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接，下部与胸骨体相连。③胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，位于胸骨上切迹下5cm左右。其两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记，是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第5胸椎水平、上下纵隔交界，均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋间隙：肋骨有12对，于背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再与胸骨相连；第8～10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋弓；第1～10对肋骨构成胸廓的骨性支架。第11、12肋不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。第1对肋骨前部由于与锁骨重叠，常无法触及，其余肋骨均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肋间隙，是胸廓脏器病变在体表的水平位置的标记。第1肋骨下的间隙为第1肋间隙，第2肋骨下的间隙为第2肋间隙，以此类推。⑤剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体连接。⑥腹上角；两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称为胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70～110度，体型瘦长者角度较小，矮胖者角度较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。⑦肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间，肩胛冈及肩峰均易触及，肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第8助骨水平，或相当于第8胸椎水平，是后胸部计数肋骨的标志。⑧肋脊角：为第12肋骨与脊柱形成的夹角，其前为肾脏、输尿管上端所在的区域。⑨脊柱棘突：为背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。
(3)胸部主要垂直线标志(图1-11、图1-12、图1-13)：①前正中线：通过胸骨中央的垂直线；②锁骨中线：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的垂直线，即通过锁骨中点的垂直线，成年男性和儿童此线一般通过乳头；③胸骨线：胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；④胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线；⑤腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；⑥腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；⑦腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线；⑧肩胛线：上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线；⑨后正中线：通过脊椎棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线。
胸部体表横的标志，通常前胸壁以肋间隙，背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区，可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。
2．胸廓胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成，有一定的弹性和活动性，具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。
(1)正常胸廓：两侧基本对称，呈椭圆形，两肩在同一水平。成年人胸廓的前后径较左右径短，两者之比约为1：1．5；小儿和老年人前后径略小于或等于左右径，呈圆柱形。
(2)胸廓异常：①扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半；肋骨的倾斜度增加，肋下缘较低，腹上角呈锐角；颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷明显；多见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。②桶状胸：前后径等于或大于左右径，呈圆桶状；肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位，肋间隙增宽，有时饱满；锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高；腹上角增大呈钝角；常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致；亦可见于一部分老年人及矮胖体型者。③佝偻病胸：又称"鸡胸"，为佝偻病所致的胸部改变，多见于儿童。胸骨特征为胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而左右径缩小，胸廓上下径较短，形似鸡胸而得名；有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠；前胸下部膈肌附着处，因肋软骨长期受膈肌牵拉可向内凹陷，而下部肋缘则外翻形成一水平状深沟，称为肋膈沟；若胸骨剑突处显著内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷，形似漏斗，称为漏斗胸。④胸廓一侧或局限性变形：一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽，若同时有呼吸运动受限，气管、心脏向健侧移位者，见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等；局限性胸壁隆起见于心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁
肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等；一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。⑤脊柱畸形所引起的胸廓变形：脊柱前凸多发生在腰椎，对胸廓外形无影响；脊柱后凸畸形(驼背)多发生在胸椎，胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨靠拢，胸骨向内牵拉，常见于胸椎结核、老年人、骨质软化症者；脊椎侧凸畸形时，外凸侧肩高、肋间隙增宽，对侧肋间隙变窄，见于胸椎疾患、长期姿势不正确或发育畸形者；上述各种情况均可导致胸腔内器官移位，严重者可引起呼吸、循环功能障碍。
3．胸壁检查胸壁应注意皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣，肋间隙是否饱满等。同时应检查下列内容。
(1)胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。在上腔静脉或下腔静脉血液回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。
(2)肋间隙：注意观察肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩j提示存在呼吸道阻塞，见于慢性阻塞型肺部疾患；②肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸以及严重肺气肿患者用力呼气时；③局限性肋间隙膨隆见于胸壁肿瘤、主动脉瘤患者，以及婴儿或儿童心脏明
显增大者。
4．乳房正常情况下，儿童及成年男性乳房不明显，乳头位置大约在锁骨中线第4肋间隙。女性乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头也逐渐长大，呈圆柱状；孕妇及哺乳期妇女的乳房增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，乳房浅表静脉可扩张。成年、老年妇女乳房多下垂呈袋状。
检查乳房时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。检查乳房时，应注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。
(1)对称性：正常女性坐位时，两侧乳房基本对称，但大小可略有差别，两乳头一般在同一水平。一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳，也可能为乳房炎症、乳腺囊肿或乳腺肿瘤。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。
(2)外表状况：检查时应注意乳房的皮肤颜色、有无肿胀或疼痛、有无溃疡和瘢痕等，同时应注意其病变的部位和范围。①乳房皮肤发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。②乳房皮肤肿胀，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈"橘皮样变"，多为浅表淋巴管被癌细胞堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致；"橘皮样变"也可见于炎症。③乳房溃疡和瘘管见于乳腺炎、结核或脓肿。④乳房皮肤回缩可由于外伤或局部炎症引起，如无急性炎症病史而出现轻度皮肤回缩，常为早期乳腺癌的征象，应引起高度警惕。
(3)乳头：检查时注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无内陷等。①乳头内陷，如系自幼发生，属于发育异常；如系近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变，检查时令患者两臂高举过头，乳头内陷可更加明显。②乳头出现分泌物提示乳腺导管病变。血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌；黄色或黄绿色分泌物常是乳房囊性增生的表现，偶见于乳腺癌；棕褐色分泌物多见于乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。③男性乳房发育，见于癌瘤、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多。
5．呼吸运动在静息状态下，正常人体的呼吸运动对称、均匀而又节律。呼吸运动的视诊检查是通过观察对比两侧胸部随呼吸而起伏的幅度来判定，同时应注意呼吸运动是否对称、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式(胸式呼吸、腹式呼吸)等。
(1)呼吸形式：以胸廓(肋间肌)运动为主的呼吸，称为胸式呼吸；以腹部(膈肌)运动为主的呼吸，称为腹式呼吸。胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。某些疾病可使呼吸运动形式发生改变。如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度增大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。
(2)呼吸频率：平静状态下，健康成人呼吸频率为16～20次／分，呼吸与脉搏之比为1；4；新生儿较快，可达44次／分，随年龄增长而逐渐减慢。呼吸频率变化：①成人呼吸频率超过20次／分，称为呼吸过速；见于强体力活动、发热(体温每增高1℃，呼吸每分钟可增加4次)、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、心功能不全、肺炎、胸膜炎、精神紧张等；②成人呼吸频率低于12次／分，称为呼吸频率过缓；见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等；③呼吸停顿、心跳仍存在，见于脑疝及其他能引起延髓麻痹的疾病，如感染性多发性神经炎等。
(3)呼吸深度：健康人进行着深度适中的呼吸运动，呼吸深度的变化常反映人体生理异常或病理状态。①呼吸幅度加深：由于呼吸中枢受到强烈刺激所致，如剧烈运动、情绪激动或紧张时；严重代谢性酸中毒时，可出现节律均匀、深长的呼吸，称为库斯莫尔呼吸(又称酸中毒大呼吸)，见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者；②呼吸浅快：可见于肺炎、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸等患者，以及呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖者，麻醉剂或镇静剂过量时亦可出现呼吸浅快。
(4)呼吸节律：在平静状态下，健康人体的呼吸节律均匀整齐，病理状态下可出现呼吸节律的变化。①潮式呼吸：又称陈～施呼吸，特点为呼吸由浅慢逐渐变为深快，又由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律；潮式呼吸的周期约为30～120秒，暂停期约5～30秒；见于心力衰竭、严重缺氧及某些脑干损伤者，有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸；②间停呼吸：又称毕奥呼吸，特点为有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后，又开始深度相同的呼吸，如此周而复始，周期持续时间约10～60秒；间停呼吸较潮式呼吸更严重，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象；③叹息样呼吸：特点为在一段正常呼吸节律中出现一次大呼吸，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者；④不规则呼吸：呼吸频率与节律不规则，且呼吸表浅、不均匀，见于中枢神经系统疾病及休克等严重疾病；⑤抑制性呼吸：特点为呼吸浅快、吸气运动时突然中止，患者表情痛苦，多见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重的胸部外伤等。
(二)胸部触诊
1．胸廓扩张度即呼吸时胸廓的活动度，在胸。廓下部检查较易发现，因为呼吸时该处的活动幅度较大。
(1)检查方法：①前胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位或仰卧位，检查者两手紧贴被检查者两侧前下胸部，两手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和手指置于两侧胸壁(图1-14)。②后胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面平贴于肩胛下区对称部位(约第10肋骨水平)，两手拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向后正中线轻推。嘱被检查者做深呼吸运动，观察比较两手的活动度是否一致。胸廓扩张度减弱的一侧提示胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合；②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查前胸壁时可取坐位或仰卧位，检查后胸壁时取坐位；③检查者的手掌和手指应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁；-④嘱被检查者做深呼吸同时注意观察两手的活动度和两拇指与正中线的活动距离，判断胸廓扩张度的正常与否。
2．胸部语音震颤被检查者发音时声带振动所产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁，引起胸壁的共鸣振动，而使检查者的手感觉到，故称语音震颤(又称触觉震颤)。根据检查胸部语音震颤的强弱，可判断胸内病变的性质。
(1)检查方法：检查者将两手掌面或手掌尺侧缘平贴于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用低音调拉长说"一"字音或重复发"一、二、三"字音，自上而下、从内侧到外侧两手交叉比较两侧相应部位的语音震颤是否相同。
一般来说，前胸上部的语音震颤较下部强，后胸下部较上部强，右胸上部较左胸上部强；男性的语音震颤较女性强，成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强。
病理情况下，语音震颤可以增强或减弱。①语音震颤增强：见于大叶性肺炎肺实变期、大面积肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿及肺癌等。②语音震颤减弱或消失：可见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿等。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合；②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位；③检查者的手掌或手掌尺侧缘应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁或手掌与胸壁之问有空隙；④嘱被检查者用同等强度、
低音调重复发"一"长音；⑤检查顺序应从上到下、从内到外、两侧交叉对比；⑥语音震颤检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
3．胸膜摩擦感胸膜有炎症(纤维素性胸膜炎)时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦而产生震动所致。
(1)检查方法：检查者将双手掌轻贴于胸壁两侧，嘱被检查者做深呼吸，此时若触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的感觉)，即为胸膜摩擦感阳性。--胸膜的任何部位均可出现胸膜摩擦感，但以腋中线第5～7肋间最易感觉到，因为该部位在呼吸时胸廓的活
动度较大，脏层胸膜和壁层胸膜发生的位置改变较大。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合；②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位或仰卧位；③检查者的手掌应平贴于检查部位，手掌与胸壁之间不应有空隙；④检查部位在胸壁两侧腋下部；⑤检查发现胸膜摩擦感时，应与心包摩擦感进行鉴别，嘱被检查者屏气停止呼吸，如摩擦感随之消失，则为胸膜摩擦感；同时应注意，当有黏稠分泌物部分堵塞气管或支气管，呼吸时亦可产生震颤传至胸壁，此时嘱被检查者咳嗽，如摩擦感消失，则不是胸膜摩擦感；⑥检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
(三)胸部叩诊
1．检查方法采用间接叩诊法。叩诊检查中如发现范围较小、位置较浅表的病变，可用轻叩法；反之，则用重叩法。当被检查者不能取坐位时，先仰卧位检查前胸，然后侧卧位检查侧胸及背部。
2．检查顺序①首先检查前胸部，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自上而下逐一肋间隙进行叩诊；②其次检查侧胸部(腋部)，嘱被检查者将上臂置于头顶，从腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩至肋缘；③最后检查背部，嘱被检查者头向前低垂，上身略向前倾，双
手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方；．叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行；叩诊从肺尖开始，先叩得肺上界宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下叩诊，直至肺底活动范围被确定为止。
3．叩诊音及其分布正常肺部含有适量空气，肺泡壁又有一定的弹性，叩诊呈清音。在肺脏与肝脏交界的重叠区域，叩诊为浊音，称为肝脏相对浊音区；在肺脏与心脏交界的重叠区域，叩诊为浊音，称为心脏相对浊音区。未被肺脏遮盖的心脏或肝脏区域，叩诊为实音，称为心
脏或肝脏的绝对浊音区。前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音，其上界为左肺下缘，下界为肋弓，右界为肝脏，左界为脾脏；该鼓音区的大小，随胃内含气量的多少而变化。背部从肩胛上区到第9～11肋下缘，除脊柱部位外，叩诊都呈清音。
正常肺部的叩诊音其音响强弱、音调高低与肺含气量的多少、胸壁厚薄以及邻近器官的影响有关。肺上叶体积较下叶小、含气量少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部的叩诊音较下部相对稍浊。由于右肺上叶较左肺上叶小、右肺尖位置又较低，惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音较左肺上部稍浊。由于背部的肌肉、骨骼(如肩胛骨)层次较多、较厚，故背部的叩诊音较前胸部稍浊。
在正常肺脏清音区范围内，出现异常叩诊音如浊音、实音、过清音或鼓音等，则表明在相应的区域存在病理性改变。①肺内含气量减少：肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿以及胸腔积液、胸膜增厚等病变，叩诊局部均为浊音或实音；②肺内含气量增多：肺气肿时，由于肺脏张力减弱，含气量增多，叩诊呈过清音；空洞型肺结核、液化的肺脓肿等，如空洞直径大于3～4cm，且靠近胸壁时，叩诊呈鼓音；气胸时，叩诊呈鼓音；如肺内空
洞巨大，位置表浅，或张力性气胸患者，叩诊时呈现具有金属性质的鼓音，称为空瓮音。
4．肺下界移动范围又称肺底移动度，相当于呼吸时膈肌的移动范围。
(1)肺下界移动范围叩诊方法：被检查者取坐位，首先叩出平静呼吸时肩胛线的肺下界位置，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，同时向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。待被检者恢复平静呼吸后，嘱其作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，当浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离为肺下界的移动范围。正常肺下界移动范围为16～8cm。
(2)肺下界的正常范围：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。正常两肺下界大致相同，可因体型、发育情况等不同而有所差异，如矮胖者肺下界可上升1个肋间隙，瘦长者可下降1个肋间隙。
病理状态下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏器下垂等；肺下界升高见于肺不张以及引起腹内压升高的疾病如鼓肠、腹水、肝脾大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹等。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。
5．注意事项
(1)叩诊检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
(2)检查前应向被检查者说明检查的目的、意义和注意事项，以取得相互之间的配合。
(3)被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时取坐位或卧位。
(4)检查时叩击后右手中指应立即抬起，每次叩2～3次，叩击力量应均匀，轻重适当。
(5)检查顺序为从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。同时应进行上下、左右、内外侧对比，注意叩诊音的变化。
(6)侧卧位检查时，靠近床部位的叩诊音响常偏浊，应注意鉴别，必要时应转到另一侧进行检查，以证实叩诊音的性质。
(四)胸部听诊
1．听诊方法被检查者取坐位或卧位，微张口平静均匀呼吸。检查者从肺尖部开始听诊，听诊顺序为由上而下，从前胸到侧胸，再听背部，同时应左右、上下对比。必要时可嘱被检查者做深呼吸或咳嗽几声后进行听诊，以鉴别听诊音的性质。例如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如啰音消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素所致。
2．正常呼吸音健康人体肺部可听到气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
(1)支气管呼吸音：颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的"哈"音，其强度响亮，音调高；吸气时弱而短、呼气时强而长，吸气与呼气比为1：3。正常人在喉部。胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近均可听到，越靠近气管区域音响越强。
(2)肺泡呼吸音：颇似上齿咬下唇呼吸时发出的"夫"音，其音响柔和吹风样，音调低；吸气时音响较强，音调较高、时限较长；呼气时音响较弱，音调较低、时限较短；吸气与呼气比为3：1。正常人大部分肺野均可听到。
(3)支气管肺泡呼吸音：亦称混合呼吸音，是支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音；吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。一般说来，支气管肺泡呼吸音的吸气音与肺泡呼吸音的吸气音相似，其呼气音与支气管呼吸音的呼气音相似。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖可听到。
3．异常呼吸音
(1)病理性肺泡呼吸音：为肺脏发生病变时所引起的肺泡呼吸音减弱、增强或其性质改变。①肺泡呼吸音减弱或消失：见于呼吸运动障碍、呼吸道阻塞、肺顺应性降低、胸腔内肿物、胸膜疾患等；②肺泡呼吸音增强：见于运动、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、代谢性酸中毒等；③呼气音延长：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎及慢性阻塞性肺气肿；局部呼气音延长见于局限性支气管狭窄或部分阻塞，如支气管肺癌；④断续性呼吸音：又称齿轮性呼吸音，见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、胸膜粘连等；⑤粗糙性呼吸音：见于支气管炎或肺炎早期。
(2)病理性支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到了支气管呼吸音，即为病理性支气管呼吸音。常由下列因素引起：①肺组织实变：见于大叶性肺炎实变期、肺结核(大块渗出性病变)，也见于肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死；②肺内大空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞等；③压迫性肺不张：见于中等量胸腔积液的上方区域、大量心包积液时的左肩胛下区域以及肺肿块的周围区域。
(3)病理性支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音，称为病理性支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
4．啰音为呼吸音以外的附加音，正常健康人体肺部不存在。
(1)干啰音：听诊特点：①吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更加清楚，因为呼气时管腔更加狭窄；②性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现，多为分泌物移动所致；③音调较高，每个音响持续时间较长；④几种不同性质的干啰音可同时存在；⑤发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器都可听到，称喘鸣。
干啰音的分类：①鼾音：由气流通过有黏稠分泌物的较大支气管或气管时发生的震动和移动所产生，为一种粗糙的、音调较低的、类似熟睡时鼾声的干啰音；②哨笛音：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调的干啰音。有的似吹口哨或吹笛声，称为哨笛音；有的呈咝咝声，称为飞箭音。
干啰音的临床意义：两肺出现干啰音，见于急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。局部而持久的干啰音见于肺癌早期及支气管内膜结核。
(2)湿啰音(水泡音)：听诊特点：①吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚，因吸气时气流速度较快且较强，吸气末气泡大、容易破裂；②常有数个水泡音成串或断续发生；③部位较恒定，性质不易改变；④大、中、小湿啰音可同时存在；⑤咳嗽后湿啰音可增多、减少或消失，因咳嗽可使液体移动。
湿啰音的分类：根据支气管口径大小可分为：①粗湿啰音：又称大水泡音，见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷或濒死的患者；②中湿啰音：又称中水泡音，见于支气管炎、支气管肺炎等；③细湿啰音：又称小水泡音，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等；④捻发音：又称为捻发性湿啰音或微小湿啰音，是一种极细而均匀的高音调的音响，很像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音。见于肺炎早期、肺结核早期、肺淤血、纤维性肺泡炎等。
湿啰音的临床意义：湿啰音是肺与支气管有病变的表现。两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核(多在肺上部)、支气管扩张症(多在肺下部)、肺脓肿、肺癌及肺出血等。
5．胸膜摩擦音胸膜摩擦音颇似以一手掩耳，用另一手指摩擦掩耳的手背时听到的声音。一胸膜摩擦音在吸气和呼气时皆可听到，一般以吸气末或呼气开始时较为明显。屏气时胸膜摩擦音消失，可借此与心包摩擦音区别。深呼吸或在听诊器胸件上加压时胸膜摩擦音常更清楚。胸膜摩擦音最常见于脏层胸膜与壁层胸膜发生位置改变最大的部位--胸壁下侧沿腋中线处。
胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症：如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症：②原发性或继发性胸膜肿瘤；③肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如严重脱水等；⑤其他：如尿毒症等。
6．胸部听诊注意事项
(1)听诊检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
(2)检查前应向被检查者说明检查的目的、意义和注意事项，以取得相互之间的配合。
(3)被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时取坐位或卧位。
(4)听诊顺序从肺尖部开始，由上而下，从前胸到侧胸，再听背部，同时应左右、上下对比。
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最具有确定诊断意义的检查方法是A.胸部X片检查B.胸部CT检查C.胸部B超检查S 最具有确定诊断意义的检查方法是A.胸部X片检查B.胸部CT检查C.胸部B超检查D.纤维支气管镜检查E.胸部MRl检查
多选题胸部常规摄片，采用后前位的原因包括（）A心脏靠近前胸壁B心脏靠近后胸壁C避免心脏影像放大失真D避免肺脏影像遮盖心脏E减少心脏影像对肺脏的遮盖