1997年10月4日,某化工厂聚丙烯车间聚合工段三班操作工发现正在生产的7号聚合釜内有异声。停车分析原因:是釜内搅拌轴下沉使下部带式搅拌叶与釜底部接触摩擦所致。  10月6日上午,车间领导决定进入釜内部确认原因后进行处理。工段长联系车间综合班插好釜上部与系统连接管线的4块盲板,将人孔打开,然后在釜底通过与4号闪蒸釜连接的Dg150管线插真空进行空气置换,使釜内氧气及可燃气含量达到进釜条件。此时,按照检修该釜的盲板图规定,还有1块盲板应加在与4号闪蒸釜连通的管线上,但实际操作中,只是将该连通管线上的2通电磁阀关死,未加盲板。检修人员进入釜内检查,确认是搅拌轴下填料箱备帽螺栓松动,并进行了复位。为防止今后出现这种现象,车间决定将备帽螺栓焊死。  10月8日12时30分左右,车间联系油品站分析工再次对该釜取样分析,准备进釜焊螺栓。分析工在釜内距人孔1.5米取样。13时得出分析数据:釜内可燃气含量0.4%,氧含量20%,允许进入釜内作业。14时40分检修车间焊工来到现场进行电焊作业。为保险起见,先做明火试验,将一点燃的纸团从人孔扔入釜内,未发生异常。于是焊工顺着人孔下到釜内,当头部与人孔边缘几乎同高时,釜内突然发生闪爆。焊工被气浪从釜内冲出,头部撞在上层铁平台上,当场死亡。在釜外的另1名检修工,由于气浪作用,也造成轻伤。事故发生后,采样分析4号闪蒸釜丙烯浓度为12%,清理7号釜时找到了未燃尽的纸团。请分析事故原因和经验教训?

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